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治療の打ち切りって?

自賠責保険と任意保険(4)治療中止、打ち切りとは

自賠責保険と任意保険(4)治療中止、打ち切りとは

■任意保険の治療中止とは

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交通事故でケガをして病院で治療を受けると、治療費は加害者が加入している任意保険の保険会社が立て替えます。「立て替え」というのは賠償額が確定する前のとりあえずの支払いという意味です。

したがって交通事故の被害者は自分の健康保険を使わず、いっさい自己負担なしで必要な治療を受けることができます。

しかし治療が長引くと、治療費を支払っていた保険会社から「そろそろ治療費の支払いを打ち切りたい」と言ってくることがあります。加害者が加入している任意保険会社は、治療費を含めた賠償金額が自賠責保険の補償限度額120万円を超えると、超えた分を負担しなければいけません。できればそうなる前に治療を打ち切って賠償額を確定してしまいたいのです。

もちろん治療が必要だという医学的所見がはっきりしていれば、保険会社も治療が長びいたからといって、打ち切るとはいえません。しかし、むち打ち症の治療が長引いているときにはしばしば治療の打ち切りを言ってきます。むち打ち症は自覚症状が続いていても、具体的にどこがどうわるいかとうい医学的な所見(医師の見立て)がはっきりしないことがあるからです。

ケガの回復にかかる時間のいちおうの目安として、次のような節目があります。

1カ月目―切れた傷口がくっつくなど傷がいちおう治るタイミング

3ケ月目―リハビリが終わって以前と同じ生活ができるようになるタイミング

6カ月目―治療して治る症状は治っている頃なので後遺障害を考えるタイミング

自覚症状以外に医学的な所見のないむち打ち症のケースでは、3〜6ケ月目には保険会社から治療費支払の打ち切りを申し出られることが多くなります。このとき被害者が医師から治療継続の必要性を保険会社に説明してもらえないと治療費の支払いは打ち切られて、それ以後は自分の健康保険を使わなくてはならなくなります。もちろん保険の自己負担分は負担しなければなりません。(3割は自分で、7割は健康保険者が治療終了後に、加害者へ請求します。)

まだ自覚症状のある被害者にとってこの保険会社の対応はたいへん腹立たしいものですが、感情的になって怒鳴り散らしたりしても効果はありません。対抗措置は理詰めで保険会社に治療継続を認めさせること以外にありません。それには事故後の検査結果などに基づく医師の所見が必要です。弁護士や司法書士に相談して交渉を任せるにしても、その交渉材料になるのは医学的所見です。

そういうときのために交通事故でむち打ち症になったときは、できるだけ設備の整った個人開業では無い整形外科でMRIや神経学的検査などの検査を受けておくことがたいせつです。そういう設備のない病院にかかっているとき、あるいは医師の対応が信頼できないときは、病院を変えることも必要です。

治療費が打ち切られると、保険会社との示談交渉に入ることになります。

 

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